Anamnesebogen

Bitte füllen Sie diesen Bogen vor Ihrem ersten Termin aus. Ihre Angaben helfen mir, Ihre Behandlung gezielt vorzubereiten.

Direkt am Bildschirm ausfüllen: Tragen Sie Ihre Angaben unten ein und klicken Sie auf „Ausgefüllt zur Terminanfrage übernehmen". Der Bogen wird dann automatisch an Ihre Terminanfrage angehängt – ganz ohne Herunterladen und Hochladen. Sie können ihn alternativ auch ausdrucken und mitbringen.

1. Persönliche Angaben

Name, Vorname

Geburtsdatum

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon

E-Mail

Beruf

Krankenkasse

Versichertennummer

Versichertenstatus

gesetzlich privat

2. Ärztliche Verordnung

Verordnende Praxis / Arzt

Datum der Verordnung

Diagnose

Verordnetes Heilmittel

3. Aktuelle Beschwerden

Was führt Sie zu mir? Wo haben Sie Beschwerden?

Beschwerden bestehen seit

Auslöser (z. B. Operation, Unfall, Überlastung)

Beschwerden bessern sich durch

Beschwerden verschlechtern sich durch

4. Medizinische Vorgeschichte

Operationen (mit Jahr)

Frühere oder bestehende Erkrankungen, Unfälle

Regelmäßige Medikamente

5. Allgemeine Gesundheit (bitte Zutreffendes ankreuzen)

Ergänzungen / Sonstiges

6. Einwilligung

Ort, Datum

Unterschrift (Name eingeben; bei Minderjährigen: gesetzliche Vertretung)